La medicina basada en la evidencia (MBE), resulta un tema de máximo interés no sólo para los salubristas y epidemiólogos, sino que para los clínicos en general, y los cirujanos como clínicos, no debemos estar al margen de ésta, pues dado el rol que nos toca jugar como formadores de futuras generaciones de médicos y cirujanos; y, ante la avalancha de información proveniente de Internet debemos estar al día en la evaluación crítica de la literatura a la que nuestros alumnos permanente- mente acceden. Por otro lado, hay que considerar que la MBE ha invadido incluso el ámbito de la gerencia y administración en salud, y en nuestro quehacer, con alguna frecuencia nos vemos enfrentados además a actividades relacionadas con la gerencia y administración sanitaria.
La MBE involucra una serie de disciplinas convergentes, como la epidemiología clínica, lectura crítica, diseño de investigación, bioestadística, ciencias sociales aplicadas a salud, evaluación de tecnología sanitaria, administración y gestión en salud.
Por las razones antes expuestas, es que la MBE ha sido incorporada desde ya hace algunos años, en programas de pre y postgrado de diversas universidades, nacionales y extranjeras, sin embargo, y como siempre ha ocurrido en la historia de la medicina, la práctica de la MBE tiene sus detractores, los que desde posiciones cómodas lanzan ácidas críticas, las que van desde catalogarla como una “innovación peligrosa”, hasta calificativos como “práctica propia de arrogantes”.
La práctica de la MBE, representa la amalgama perfecta entre la “habilidad clínica personal” y “la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática”; entendiéndose como habilidad clínica personal, la destreza y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica, y ésta se refleja entre otras por un diagnóstico efectivo, y una identificación adecuada y tratamiento sensible de los problemas del paciente al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado. Por otra parte, se entiende como mejor evidencia externa disponible, la investigación clínicamente relevante, la que con cierta frecuencia proviene de las ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo aquella que proviene desde la investigación clínica centrada en el paciente (exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, potencia de marcadores pronósticos, eficacia y seguridad de regímenes terapéuticos, de rehabilitación y prevención).
Por ende, una habilidad clínica personal magnífica, que no se asocie a la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática, no será MBE, y observaremos, entonces, una práctica rápidamente desfasada en perjuicio del paciente. Por otro lado, la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática que no va asociada a adecuada habilidad clínica personal, tampoco será MBE, y observaremos en estos casos una práctica avasallada por la evidencia en la que se dan paradojas como que una excelente evidencia externa puede ser inaplicable a o inapropiada para un paciente concreto.
Por lo tanto, y tal como lo dijo Sackett, la MBE no es otra cosa que el uso explícito, juicioso y a conciencia de la mejor evidencia actual, proveniente de la investigación en salud, para tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes individuales. La MBE pretende, en esencia, que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias numéricas sólidas procedentes de la mejor investigación clínicoepidemiológica posible. Al mismo tiempo, nos previene contra las decisiones basadas sólo en la propia experiencia.
Historia
Los orígenes de la MBE se remontan al siglo XIX, época en que la práctica de las sangrías era un recurso terapéutico habitual para múltiples enfermedades. Entonces, Louis, en París, aplica su “método numérico” para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis; comparando los resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma patología y que no habían sido sometidos a esta terapia. Verificó que no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento, en el que puede ser uno de los primeros ensayos clínicos de la historia.
A partir de esta experiencia, el mismo Louis, creó en 1834, un movimiento al que denominó “Medicine d’observation”, y a través de experimentos como el descrito, contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría.
Entre los años 50 y 60, Bradford Hill desarrolló la metodología del ensayo clínico, hecho que marcó un hito en la investigación clínica, pues es una de las herramientas más útiles en la toma de decisiones terapéuticas.
No fue hasta la década de los ochenta, cuando el grupo de la Universidad McMaster (Ontario, Canadá), liderado por Sackett comienza la enseñanza y práctica de la MBE, auto declarándose herederos de la Médecine d’observation de Louis y proponiendo un cambio de paradigma en la práctica de la medicina. En forma simultánea, los grupos de Feinstein (Universidad de Yale, New Haven), Spitzer (Universidad de McGill, Quebec, Canadá), y Rothman (Epidemiology Resources Inc., Massachusetts), comienzan aplicando MBE en sus respectivos centros, hecho que permite una rápida globalización de este nuevo paradigma médico.
BIBLIOGRAFIA
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